Tribuna Livre: Cobertura de medicamentos oncológicos orais

(Marcelo Casal Jr./ Agência Brasil)

O tema a ser tratado tem sido sensível em toda a sociedade, em especial entre aqueles que demandam sua utilização buscando a proteção do bem maior: a vida. A princípio, não é novidade que os planos e seguros de saúde com cobertura hospitalar são obrigados a cobrir medicamentos oncológicos de uso oral/domiciliar (antineoplásicos), conforme a Lei Federal 12.880/2013 e Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para tanto, o tratamento deve ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e ser prescrito pelo médico.

Cabe um parêntese: embora medicamentos de uso domiciliar comum sejam geralmente excluídos, os orais para câncer são uma exceção obrigatória. Ainda que observados os requisitos retro, os pacientes têm enfrentado uma epopeia de negativas injustas, por parte dos planos e seguros, que negam a cobertura e o custeio de medicamentos, sendo os mais corriqueiros nivolumabe (opdivo), abemaciclibe, stivarga (regorafenibe), trastuzumabe (herceptin), pembrolizumabe (keytruda) e rituximabe.

As alegações mais comuns dadas pelos plano e seguros são que o contrato não prevê determina cobertura, que a ANS não previu o tratamento em seu Rol de Procedimentos e Eventos ou que não há previsão das diretrizes de utilização, ou que o custo elevado do medicamento prejudica o equilíbrio contratual.

Nenhuma destas razões tem ressonância nos tribunais da federação. Daqui vale ressaltar algumas vertentes, em especial aquelas que planos de saúde não podem se recusar a cobrir tratamentos prescritos pelos médicos, mesmo que estes não estejam expressamente listados no rol de procedimentos da ANS.

Aliás, nunca demais lembrar o que dispõe a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP): “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS confirma a obrigação dos planos em fornecer medicamentos para o tratamento do câncer, contanto que prescrito pelo médico responsável. Indo mais a fundo no âmago do artigo, a experiência nos mostra que os casos de negativa de medicamento oncológico oral por uso domiciliar e medicamento de alto custo fora do rol da ANS são os mais rotineiros.

Para graça dos pacientes/consumidores, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem baldado as pretensões dos planos e seguradoras. Nunca demais lembrar que o Artigo 13 da Lei Federal 9.656/98 estabelece que os contratos de plano de saúde não podem ser rescindidos unilateralmente durante a vigência do tratamento. Em conclusão, as negativas de medicação oncológicas de uso oral/domiciliar emergem como abusivas, cabendo até mesmo, diante dos fatos, a condenação em danos morais (com a jurisprudência reconhecendo o direito a indenização por danos morais nos casos de negativas abusivas por parte dos planos de saúde).

*Rodrigo Vallejo Marsaioli. Advogado, sócio da Marsaioli & Marsaioli Advogados Associados